Análisis caso evento adverso

By analorenzaag | Updated: Nov. 11, 2024, 3:27 a.m.

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Tarea eje 3 - Seguridad del paciente Presentado por: Ana Lorenza Álvarez Giraldo - Loren Melissa Jiménez Villa Fundación Universitaria del Área Andina Grupo 18

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Análisis de un caso clínico de evento adverso bajo la herramienta de los 5 “porqués”
Realizado por:
Ana Lorenza Álvarez Giraldo
Loren Melissa Jiménez Villa - Grupo 18
Caso evento adverso 2

Madre primípara con embarazo fisiológico controlado, parto eutócico con peridural. RN de término, peso de nacimiento 2.815 g, nace en buenas condiciones, Apgar 9-9. Después del parto se realiza antropometría y atención, y a continuación se queda con su madre y su padre en sala de recuperación. Al ir a realizar control de signos vitales aproximadamente a los 30 min de vida se encuentra al niño en postura decúbito lateral, en gasping, cianótico, en bradicardia marcada, sin que los padres advirtieran ninguna alteración. 
Requiere reanimación con bolsa autoinflable y oxígeno. Al minuto de la atención se observa aceptable esfuerzo respiratorio. Evoluciona sin requerimientos de oxígeno y sin signos clínicos de encefalopatía. Control de gases a las 2 h 40 min de edad, con marcada alcalosis respiratoria por PCO2 de 15 mm Hg, probablemente secundario a acidosis del sistema nervioso central, resto de parámetros normales. A los dos días se pesquisan algunas extrasístoles y posteriormente, frecuencias cardíacas en rango normal bajo, descartándose patología cardiovascular. Presenta hiperbilirrubinemia por lo que recibe un día de fototerapia. Alta en buenas condiciones sin alteraciones al examen.
1. ¿Por qué el paciente presenta síntomas como cianosis, bradicardia y gasping (jadeo)?

Porque el neonato presentó un cuadro de dificultad respiratoria posterior al parto. 
Análisis 5 porqués
2. ¿Por qué desarrolló un cuadro de dificultad respiratoria?

Es probable que el recién nacido haya presentado un cuadro de distrés respiratorio (DR), siendo esta la forma más frecuente de dificultad respiratoria en el recién nacido, generada posiblemente por una mala adaptación pulmonar.

3. ¿Por qué ocurrió este cuadro en un recién nacido a término en aparentes condiciones normales?

Las causas del distrés respiratorio en RN no es muy clara, pero existen teorías que indican atrapamiento del aire alveolar y un descenso de  distensibilidad pulmonar, trayendo todo ello como consecuencia dificultad respiratoria y taquipnea. Además la anestesia epidural suministrada a la madre pudo haber agravado el cuadro.

4. ¿Por qué la anestesia peridural podría haber influido en la depresión respiratoria del recién nacido?

Algunos fármacos pueden atravesar la placenta y suponer un riesgo de depresión respiratoria en el neonato, principalmente si se suministraron dosis altas.

5. ¿Por qué no se identificó la alteración en el momento inmediato después del parto?

En ocasiones estas alteraciones, sobre todo si estuvo relacionada con la anestesia epidural, pueden tardar aprox. 6 horas o más para presentarse, o puede haber existencia de signos sutiles que pueden pasar desapercibidos, en estos casos es crucial realizar monitoreo constante y estricto de signos vitales del recién nacido sobre todo cuando se encuentra en salas de recuperación. en este caso pudo haber sido la causa principal una vigilancia insuficiente del estado del paciente.

Bibiliografía

Coto C.; López S., Recién nacido a término con dificultad respiratoria: enfoque diagnóstico y terapeútico. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. Año 2008.

Gálvez A.; Muñoz A., Depresión respiratoria neonatal asociada a la analgesia epidural. Nure Investigación N°65. Julio-Agosto 2013.
¡MUCHAS
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Análisis caso evento adverso

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